Hallux Valgus

Отклонението на палеца на ходилото е добре познат проблем за съвременното общество. Лятото е периодът, в който това отклонение се забелязва в изобилие, поради захвърлянето на маратонките и топлите обувки и слагането на така удобните сандали и джапанки.  Дали сте се запитвали: Има ли лесно и бързо решение на проблема?; Цял живот ли трябва да крия ходилата си и да търпя болката?; Мога ли да се предпазя от появата на деформацията?; Каква е причината за възникването му? Ако поне веднъж сте си задавали някой от тези тези въпроси, това е статията, в която те ще бъдат разгледани.

Какво представлява деформацията тип Халукс валгус?

Палецът на ходилото започва да сочи навън (десният надясно - левият наляво), а костта (метатарзалната кост) зад палеца се насочва навътре. По вътрешната страна на ходилото се появява характерна издутина която в обществото е придобила прякора:“Кокалче“. Всъщност това „кокалче“ на медицински език се нарича Бунион, който представлява разрастване на костната и мека тъкан в областта на най-голямо триене с обувката. Получава се нещо като мазол. Деформацията прогресивно нараства, като по този начин нарушава цялостната анатомия на ходилото, а като следствие и биомеханиката на долния крайник.

При изразена деформация, линията на теглене на мускулите сгъвачи на ходилото се променя, като проявяват обтягащ ефект, задълбочаващ деформацията, също както когато опънем кордажът на лък. Тогава под действието на дърпащите сили той се огъва. Получава се дисбаланс в мускулните сили, тъй като в резултат от задълбочаващата се деформация на костите, някои мускули се релаксират и удължават, а други се скъсяват.

Причини:

Деформацията на палеца е по-характерна за дамите, като факторите водещи до нея са няколко.

• Наследствеността е един от тях, но не единствен. Данни сочат, че 30 до 70% от хората с деформация в каквато и да било степен се дължи на наследствени (генетични) фактори;
• Носене на тесни, островърхи обувки на висок ток също може да окаже влияние и да деформира нашето ходило. Тук можете да си зададете въпроса: „Ако обувките ми са тесни, но са без висок ток, рискът от деформация намалява ли?“ Обувките, които се стесняват отпред, притискат пръстите един към друг, причинявайки деформираща сила  върху големия пръст;

Носенето на обувки с високи токчета променя биомеханиката на походката, като предната част на ходилото поема по-голям товар. Това от своя страна причинява дисбаланс в меките тъкани (връзки и мускули) и спомага за настъпващата деформация.

• Плоскостъпие;
• Възраст;
• Хормонални промени (хормоналните промени при жени по време на бременност могат да бъдат причина за задълбочаване на деформация, както в ходилата, така и по други части на тялото).

Можем ли да се предпазим от появата на Халукс Валгус?

Истината е, че няма универсален метод за предпазване. Избягване носенето на тесни обувки е единственият начин да опитаме да се предпазим, макар да не е сигурен. 

Тук можем да споменем за кинезитерапията като метод за забавяне на развитието на деформацията. В литературата има различни видове упражнения, които са свързани с разтягане и заздравяване на мускулатурата около 1-ви пръст. Те в никакъв случай не могат да бъдат наричани “лечение”, но при отделни индивиди могат да имат благоприятен ефект, забавяйки  развитието на деформацията.

Диагностика:

Освен видимата с просто око деформация са нужни и рентгенографии. Само с рентгенография можем да определим точната степен на деформация чрез измерване на т.нар. интерметатарзален ъгъл и халукс валгус - ъгъл. 

Какви са симптомите?

• Отклонението (деформацията) при Халукс Валгус е основния симптом;
• Болката е следствие от деформацията на пръста и възпалението на буниона. Колкото по-голям става той, толкова повече се засилва механичния конфликт с обувките и пропорционално се възпалява и уголемява.

 Как да се справим с тази болезнена и неестетична деформация?

Използването на разделители за пръсти на краката и ластичните бинтове, които придържат ходилото в анатомично положение, определено не са дългосрочното решение на проблема. Прилагат се само за облекчаване на болката при носене на обувки или намаляване натиска върху пръстите. Единственото дългосрочно решение на проблема е хирургична интервенция. 

Кой е най-добрият момент за операция на Халукс валгус?

Отговорът на този въпрос е строго индивидуален. Степента на дискомфорт, болка и деформация са решаващи за самия индивид. Напредналият Халукс валгус започва да пречи и да влиза в конфликт с 2-ри, а понякога и с 3-ти пръст на ходилото. Като резултат и тези пръсти се деформират по типичен начин. Вторият пръст възсяда деформирания палец, като се образува типичен мазол по горната му повърхност: резултат от търкане в обувката. 

През годините има много натрупан опит в тази област. Хирурзи са изпробвали различни техники за корекция, като няколко са останали като най-често използваните, както заради по-малкия обем на интервенцията, така и поради добрите резултати. Все пак, всеки хирург избира сам по кой метод ще извърши интервенцията спрямо индивидуалните особености на всеки случай и личния си опит.

Хирургичната намеса се състои в премахване на буниона(кокалчето), прерязване и последваща корекция на 1-ва метатарзална кост и мекотъканни корекции за да се изправи оста на палеца. Макар и да звучи плашещо, интервенцията не е високорискова и се извършва ежедневно. Крайната цел е да изчезне както болката, така и деформацията която предизвиква неудобство от различен характер в нашето ежедневие.

Възстановяване

Веднага след операцията ходилото се поставя на високо. Поставяме лед с цел да не се задълбочава отокът, който е последствие от интервенцията. 

В следващите 4-6 седмици при ходене се използва т.нар. постоперативна обувка, която има за цел да не се пренася теглото на тялото през предния отдел на ходилото. По този начин се позволява коригираните кости да срастнат в желаните срокове. Използването на подпорни средства (патерици) също е препоръчително за допълнителна стабилност и комфорт.

Възможно ли е след хирургична корекция, деформацията да се появи отново?

Рецидивите са възможни, но не са често срещани. По литературни данни шансът за рецидив е от 4,9% до 10%. Тук е важно да се каже, че степента на деформацията е важен рисков фактор за рецидив. 

Болка в рамото

Болката в рамото е изключително често срещан здравословен проблем, който може да засегне хора на всякаква възраст. Практиката обаче показва, че болшинството от пациентите, идващи в ортопедичния кабинет с оплаквания от болки в рамото са на възраст над 40г. Разбирането на анатомията, факторите, причините и симптомите са в основата на правилния избор на диагностика, а впоследствие и лечение.

Когато говорим за раменна става би трябвало да говорим за “раменен комплекс”, тъй като в областта на рамото има повече от една става. 

В ежедневните разговори имаме предвид глено-хумерална става или иначе казано ставата между мишничната кост (хумерус) и лопатката (скапула). Тя е една от най-сложните и мобилни (подвижни) стави в тялото. Точно тази подвижност я прави и толкова предразположена към различен тип травматизъм. 

Освен в костите, патологията се случва в тъканите, подпомагащи и извършващи движенията в самата става, а именно:

• Връзки (лигаменти);
• Мускули;
• бурси.

Тук е добре да споменем една структура наречена ротаторен маншон. Това са няколко мускула, извършващи повдигането и ротацията в раменната става. Тази структура е обект на много честа патология, както от травматичен, така и от дегенеративен произход. 

Причини за болки в рамото

• Травми - изкълчвания на ставата, разкъсване на мускули и сухожилия;
• Дегенеративни процеси;
• Остеоартроза;
• Възпаления;
• Бурсити;
• Неврологични проблеми: притискане на нерви в шийния отдел на гръбначния стълб и т.н.

Повечето професии са свързани с постоянна позиция на ръцете напред - т.е. постоянно пренатоварване на групата мускули от предната част на раменната става. Освен работата, почти всички дейности от ежедневието ни са свързанни с позиция на горните крайници напред. При всички тези дейности, предната група мускули се пренатоварва за сметка на задната. Преумората на мускула, води до възпаление. Нелекуваното възпаление води до последствия като частични разкъсвания, дегенеративни процеси и т.н.

С време се вкарваме в един омагьосан кръг, в който болката все повече се задълбочава.

• Всичко казано дотук може да се обобщи, като: “Синдром на свърхупотреба.” При това състояние най-често болката идва от тендинит на ротаторния маншон. 

Дегенеративните процеси неизменно съпътстват напредването на възрастта. Самият процес на дегенерация може да обхване както самата става, така и тъканите около нея. Слабостта на мускулите допринася за хронифицирането на възпаленията и травмите на сухожилията. 

От написаното до тук можем да разберем, че многобройни рискови фактори като възраст, професия, стил на живот, история за травматизъм, професионален спорт или комбинация от тях, могат да са причина за различна патология в раменната става.

Състояния свързани с болка в рамото:

• Тендинит на ротаторния маншон;
• Тендинит на дългата глава на м. бицепс брахии;
• Лезия на лабрум гленоидале;
• Синдром на замръзналото рамо (Адхезивен капсулит)
• Калцифициращ тендинит
• Мускулни травми
• Сухожилни травми
• Артроза
• Последици от луксация на раменната става
• Импиджмънт синдром (синдром на притискане)
• S.L.A.P лезия
• Синовит
• Фрактури
• Луксации
• Новообразувания в областта
• Аваскуларна некроза

Тук бих искал да вмъкна няколко думи за особеностите и поведението на раменната става след фрактура.

Добре е да споменем, че това е най-подвижната става в тялото. Свободата на движения се предоставя от особеностите на костно-мекотъканния комплекс в областта. Макар съвременната ортопедия да се стреми към максимално бързо раздвижване (мобилизация) след счупване, все пак различните видове счупвания налагат различна продължителност на обездвижването.

Колкото по-продължително е то, толкова по-бавно и трудно е възстановяването. В някои случаи дори и след края на възстановителния период може да се установи асиметрия в  движенията на двете раменни стави. При всеки индивидуален пациент, болката ограничава движенията в различна степен. Възстановяването след счупвания в раменната област може да се раздели на два етапа:

1. Зависим от лекаря
2. Зависим от пациента

Доброто взаимно разбиране е от ключово значение за успеха при лечението.

След това кратко отклонение, можем да продължим с най-честата симптоматика при болка в рамото.

Честа симптоматика:

• Болка и ограничени движения при отвеждане на ръката настрани; 
• Болка при повдигане на ръката напред;
• Болка при натиск в предната част на рамото;
• Болка при ротация на раменната става;
• Невъзможност за повдигане на ръката;
• Невъзможност/силна болка при опит за докосване на поясната част на гръбначния сълб с гърба на пръстите;
• Оток;
• Зачервяване;
• Слабост в рамото;
• Сетивни смущения в раменната област.

Образна диагностика

Поставянето на диагноза при болки в рамото е сложен процес, свързан както с клиничен преглед, така и с назначаване на образно изследване.

Най-честото и най-достъпно изследване е рентгенографията. Тя може да ни даде информация за състоянието на костите и разстоянието между тях. 

В много случаи, рентгенографията е крайно недостатъчна, поради наличието на множество мекотъканни структури около ставата.

Поради тази причина се преминава към по-подробно изследване на меките тъкани, а именно ядрено-магнитен резонанс.

Тук може да се спомене и ултразвуковата диагностика (ехография), но тя в сравнение с ЯМР е със значително по-ограничени диагностични способности в областта.

Понякога може да се наложи и ЕМГ (електромиография). Това изследване се налага при съмнение за неврологична увреда (дискова херния и т.н.)

Лечение

Лечението при болка в рамото зависи от тежестта и причинителя му. Традиционно се тръгва от консервативните (неоперативни) методи. Когато възможностите на консервативното лечение се изчерпят, следва оперативното.

Тук можем да споменем някои от по-често срещаните видове лечение, а именно:

• Почивка и промяна в двигателната дейност; 
• НСПВС;
• Инжекции с кортикостероидни препарати;
• PRP инжекции;
• Физиотерапия. Тук в съображение влизат както физиотерапевтични апарати, така и упражнения, стречинг и кинезиотейпинг.
• Артроскопия
• Други хирургични интервенции

Как да се предпазим от болка в рамото?

Упражнения за рамо, които изобщо не са сложни, могат да помогнат за разтягане и укрепване на мускулите и сухожилията на ротаторния маншон. Физио/кинезитерапевт може да ви покаже как да ги правите правилно.

При състояния след лечение на бурсит или тендинит, всекидневните упражнения може да ви предпазят от усложнения, свързани със загуба на обем на движения в раменната става, както се случва например при “Синдром на замръзналото рамо”.

Това състояние може да възникне след травма в областта на раменната става. Защо само някои индивиди развиват “с-м на замръзнало рамо” не е ясно. В резултат на това може да стане практически невъзможно да се движи рамото в продължение на седмици или месеци. Болестта често има цикличен характер и симптомите отшумяват след определен период от време. Според AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) изчезването на симптоматиката може да отнеме до три години.

Разбира се всяко действие, което се предприема от рубриката “диагностика” и “лечение” трябва да бъде предшествано от консултация със специалист.